Protocol › De drie fasen · Laatst herzien 2026-05-16
De drie behandelfasen
Samenvatting
Het Dutch Protocol onderscheidt drie behandelfasen: (1) een volledig reversibele fase met psychologische evaluatie en puberteitssuppressie via GnRH-agonisten, (2) een gedeeltelijk reversibele fase met cross-seksehormonen, en (3) een irreversibele fase met genderbevestigende chirurgie. De indeling naar reversibiliteit staat ook in de WPATH Standards of Care, versie 6 en 7 (bron).
1. Overzicht
| Fase | Interventie | Leeftijd (origineel) | Reversibiliteit |
|---|---|---|---|
| 1 | Psychologische diagnostiek + GnRHa | minimaal 12 jaar | Volledig reversibel (zoals oorspronkelijk gesteld) |
| 2 | Cross-seksehormonen (oestrogenen / testosteron) | ~16 | Gedeeltelijk reversibel |
| 3 | Genderbevestigende chirurgie | ≥ 18 | Irreversibel |
2. Fase 1 — Diagnostiek en puberteitssuppressie
De eerste fase combineert uitgebreide psychologische beoordeling met onderdrukking van de endogene puberteit via GnRH-agonisten (triptoreline, leuproreïne of nafareline). Diagnostiek omvat klinische interviews, gestandaardiseerde vragenlijsten en — bij minderjarigen — een gezinsonderzoek.1 Volgens de Cass Review gold in het Nederlandse protocol een minimumleeftijd van 12 jaar (bron), en volgens de Kwaliteitsstandaard van 2018 kunnen puberteitsremmers worden gegeven vanaf Tanner-stadium 2 (bron).
De oorspronkelijke redenering was dat deze fase "diagnostische ruimte" creëert: tijd voor bezinning zonder dat secundaire geslachtskenmerken zich ontwikkelen die later moeilijk terug te draaien zijn. Cohen-Kettenis (1998) beschreef een casus waarin bij een meisje van 13 jaar met puberteitsremmers werd begonnen, met als redenering tijd te winnen voor de diagnostiek en later beter in de gewenste gender te kunnen overkomen (bron). De Cass Review 2024 schrijft dat er geen bewijs is dat puberteitsremmers tijd om na te denken opleveren, omdat de overgrote meerderheid doorgaat naar hormonen (bron).2
3. Fase 2 — Cross-seksehormoontherapie
Vanaf ongeveer 16 jaar wordt geleidelijk cross-seksehormoontherapie toegevoegd: oestrogenen voor MtF-patiënten, testosteron voor FtM-patiënten. Volgens WPATH keren sommige veranderingen terug als hormoontherapie wordt gestopt, terwijl andere blijvend zijn, zoals een lagere stem door testosteron en borstontwikkeling door oestrogenen; zulke veranderingen worden wel gedeeltelijk reversibel genoemd (bron). Voor puberteitsremmers schrijft de Cass Review dat het bewijs over de effecten op cognitieve ontwikkeling en vruchtbaarheid onvoldoende of tegenstrijdig is (bron).3
4. Fase 3 — Chirurgie
Volgens de Gezondheidsraad kan genderbevestigende chirurgie in Nederland vanaf 18 jaar, na meerdere jaren hormoongebruik; de enige uitzondering is borstverwijdering (mastectomie), waarvoor vanaf 16 jaar een indicatie kan worden gegeven na minimaal 6 maanden testosteron (bron). Dit omvat mastectomie (FtM), genitale chirurgie en faciale feminisering (MtF). De volgorde, indicatie en techniek worden bepaald door het multidisciplinaire team in overleg met de patiënt.
Kritische noot
De driedeling reversibel / gedeeltelijk reversibel / irreversibel staat onder druk. (i) Meerdere studies melden een lagere botdichtheid tijdens de behandeling, en volgens de Cass Review 2024 is het bewijs over de effecten op cognitieve ontwikkeling en vruchtbaarheid onvoldoende of tegenstrijdig (bron); de Gezondheidsraad schrijft dat gegevens over de lange termijn ontbreken (bron). (ii) De Cass Review schrijft dat puberteitsremming die te vroeg start bij biologische jongens een latere vaginoplastiek moeilijker kan maken door onvoldoende penisgroei (bron). (iii) Een grote meerderheid van de jongeren die met puberteitsremmers starten, gaat door met hormonen: in een Nederlandse studie 125 van de 143 (87 procent) (bron), in een Britse studie 43 van de 44 (98 procent) (bron). De Cass Review schrijft dat er geen bewijs is dat puberteitsremmers tijd om na te denken opleveren (bron).4
Zie ook
- Oorspronkelijke protocoldescriptie: Delemarre 2006
- Leeftijds- en Tanner-criteria per fase: Leeftijdscriteria
- Geïnformeerde toestemming per fase: Geïnformeerde toestemming
- Uitkomstmaten per fase: Follow-up structuur
- Doorgangscijfers: Follow-up studies overzicht
- Systematische evaluatie van de fasen: Cass Review (EN), SBU (EN)
Voetnoten
- Delemarre-van de Waal HA, Cohen-Kettenis PT. Clinical management of gender identity disorder in adolescents. Eur J Endocrinol. 2006;155(S1):S131–7.
- Cass H. Independent review of gender identity services for children and young people: final report. NHS England; april 2024. p. 174–186.
- Hembree WC, et al. Endocrine treatment of gender-dysphoric/gender-incongruent persons. J Clin Endocrinol Metab. 2017;102(11):3869–903.
- van der Loos MATC, et al. Continuation of gender-affirming hormones in adolescents and young adults. Lancet Child Adolesc Health. 2022;6(12):869–75.